Was müssen Sie als gesetzlich Versicherte/r beachten?
Wichtige Regeln der Heilmittelrichtlinie
Seit 01. Januar 2021 gibt es die neue Heilmittelrichtlinie (HMR) sowohl für ärztliche als auch zahnärztliche Verordnungen. Seit 01. August 2021 gelten neue Rahmenverträge mit den Krankenkassen.
Sind Sie bei einer gesetzlichen Krankenversicherung (also z.B. AOK, Barmer, DAK, Heimat, IKK, KKH, Techniker oder einer BKK) versichert, gelten bestimmte Regeln, die Sie als Patient/in kennen sollten.
Diese Regeln sind in der aktuell gültigen Heilmittelrichtlinie (HMR) von 2021, in den Rahmenverträgen mit der gesetzlichen Krankenversicherung oder im Gesetz festgelegt und für Ärzte/Ärztinnen und Physiotherapeut/innen bindend. Heilmittelverordnungen, also z.B. Krankengymnastik, Klassische Massagetherapie oder Manuelle Lymphdrainage werden von den Krankenkassen nur dann bezahlt, wenn diese Regeln durch Ärzte, Patienten und Physiotherapeuten eingehalten werden.
Unsere Mitarbeiter/innen sind angewiesen, die Einhaltung dieser Regeln zu prüfen und zu beachten, da wir sonst unsere erbrachten Leistungen nicht mit den Krankenversicherern abrechnen können. Wir beginnen keine Behandlungen, ohne eine gültige Verordnung im Sinne der Heilmittelrichtlinie.
Das bedeutet, dass VOR Beginn einer Behandlung das Verordnungsformular (Rezept) die folgenden Informationen korrekt enthalten muss:
- Name, Vorname und Geburtsdatum der Patienten;
- Ausstellungsdatum der Verordnung;
- Kostenträger (Bezeichnung, Institutionskennzeichen);
- Diagnose (im ICD10-Code und/oder als Freitext);
- Verordnetes Heilmittel;
- Stempel, Unterschrift des/r verordnenden Arztes/Ärztin
Wichtig:
Änderungen zu den in der Liste aufgeführten Daten sind nach Beginn der Behandlung nicht mehr möglich.
Das heißt, dass wir inkorrekte Verordnungen ausnahmslos ablehnen müssen, da wir für die gesamte Verordnung nichts vergütet bekämen, sollten wir die Behandlung dennoch beginnen. Weiterhin müssen wir Ihnen einen durch Vorlage einer ungültigen Verordnung ausgefallenen Behandlungstermin privat in Rechnung stellen.
Die wichtigsten Regeln für physiotherapeutische Behandlungen:
Konkretes Heilmittel:
Der/Die behandelnde Arzt/Ärztin verordnet aufgrund seiner/ihrer Diagnose ein bestimmtes Heilmittel (z.B. allgemeine Krankengymnastik) oder eine bestimmte Heilmittelkombination (z.B. Klassische Massagetherapie / Wärmebehandlung). Durchgeführt werden muss das Heilmittel, welches verordnet wurde; eine Behandlung kann nicht gegen eine andere eingetauscht werden.
Beispiel:
Der/Die Arzt/Ärztin verordnet 6 x Allgemeine Krankengymnastik. Es ist nicht möglich, stattdessen z.B. Massagen zu bekommen.
Spätester Behandlungsbeginn:
Eine neue Verordnung ist 28 Kalendertage nach dem Ausstellungsdatum gültig. In diesem Zeitfenster muss die erste Behandlung stattfinden.
Eine Verlängerung ist nicht mehr möglich. Bei einem dringlichen Behandlungsbedarf kann es sein, dass der Arzt diese Frist auf 14 Tage verkürzt und dies auf der Verordnung gekennzeichnet hat.
Beispiel:
Der/Die Arzt/Ärztin stellt das Rezept mit Datum vom Freitag, 24.06. aus. Die erste Behandlung muss somit spätestens am Freitag, 22.07. erfolgen.
Wird die Behandlung nach dieser Frist begonnen, ist das gesamte Rezept ungültig und wird durch die Krankenkasse nicht vergütet.
Behandlungsunterbrechung:
Zwischen zwei Behandlungsterminen aufgrund eines Rezepts dürfen nicht mehr als maximal 14 Tage Unterbrechung liegen.
Beispiel:
Rezept vom 24.06.; erste Behandlung am 04.07., zweite Behandlung am 11.07. Die dritte Behandlung muss spätestens am 21.07. stattfinden; ansonsten wird das Rezept ungültig.
Ausnahmeregelung hierzu:
Falls Sie oder der/die Therapeut/-in wegen Krankheit oder Urlaub das Intervall von 14 Tagen nicht einhalten können; kann dies auf der Rückseite des Rezeptes vermerkt und der Abstand von 14 Tagen ausnahmsweise überschritten werden.
Mehr als 4 Wochen Abstand zwischen zwei Behandlungsterminen werden in keinem Fall akzeptiert. In solchen Fällen brechen die Behandlung der Verordnung grundsätzlich ab.
Gültigkeitsdauer einer Verordnung:
Seit 01.08.2021 sind Verordnungen mit max. 6 verordneten Behandlungseinheiten für insgesamt maximal 3 Monate ab dem ersten Behandlungstermin gültig; Verordnungen mit mehr als 6 Behandlungseinheiten für maximal 6 Monate ab dem ersten Behandlungstermin.
Danach verlieren die Verordnungen ihre Gültigkeit und sind deshalb sofort abzubrechen.
Beispiel:
Sie haben ein Rezept für 6x KG vom 16.08.2021 und werden am 20.08.2021 zum ersten Mal darauf behandelt. Die Verordnung ist bis maximal 19.11.2021 gültig, danach wird sie abgebrochen.
Beispiel:
Sie haben ein Rezept für 20x MLD45 vom 23.08.2021 und nehmen den ersten Termin am 06.09.2021 wahr. Die Verordnung ist bis maximal 05.03.2022 gültig, danach wird sie abgebrochen.
Zuzahlungen:
Der Gesetzgeber verlangt gemäß §§32, 61 SGB V von Ihnen als gesetzlich Krankenversichertem/r einen finanziellen Eigenbeitrag zu jeder einzelnen Heilmittelverordnung, falls Sie nicht von der Zuzahlung befreit sind.
Die Höhe der Zuzahlung pro Verordnung 10,00 EUR Sockelbetrag plus 10% des Bruttowerts der Verordnung (z.B. derzeit 24,46 EUR bei einem Rezept für 6 x Krankengymnastik). Bitte zahlen Sie am Tag Ihrer ersten Behandlung die Zuzahlung für Ihre gesamte Behandlungsserie in bar oder per EC-Karte an der Rezeption für jedes einzelne Rezept. Sie erhalten einen entsprechenden Beleg über Ihre geleistete Zahlung, den Sie bei der Krankenkasse oder beim Finanzamt einreichen können. Bei Bedarf stellen wir Ihnen eine Bestätigung über geleistete Zuzahlungen aus. Die Zuzahlung kann nicht mit Behandlungen verrechnet werden.
Beispiel:
Der/Die Arzt/Ärztin hat Ihnen 6 x Allgemeine Krankengymnastik verordnet. Sie sind bei einer BKK versichert und nicht von der Zuzahlung befreit.
Der Brutto-Abrechnungsbetrag des Rezepts beträgt 6 x 24,08 EUR = 144,48 EUR. Ihre Zuzahlung beträgt: 10,00 EUR + 6 x 2,41 EUR = 24,46 EUR.
Kurzfristige Terminabsagen:
Wir arbeiten mit Bestellsystem. Das bedeutet, dass Ihre mit uns vereinbarten Termine verbindlich sind, da wir diese ausschließlich für Sie freihalten. Ihnen entstehen dadurch kaum Wartezeiten.
Wenn Sie einen mit uns vereinbarten Termin nicht wahrnehmen können, so müssen Sie diesen bitte mindestens einen vollen Werktag vorher absagen.
Bei einer Absage mit kürzerer Frist, gleich aus welchem Grund (Krankheit, Stau, Arbeit …) werden wir uns bemühen, den Termin anderweitig zu vergeben, was aber nicht immer gelingt.
Dass auch kurzfristig mal etwas dazwischen kommen kann, verstehen wir natürlich. Da uns fixe Kosten für die Gehälter der Mitarbeiter, Miete, Energie usw. auch für den ausgefallenen Termin entstehen, müssen wir Ihnen den Ausfalltermin gemäß der Regelung im §615 BGB in Rechnung stellen. Dies soll keine "Bestrafung" sein sondern ist eine wirtschaftliche Notwendigkeit für uns, da wir bei kurzfristigen Absagen oder Nichterscheinen in der Regel keinerlei Möglichkeit haben, die vorhandene Lücke wieder aufzufüllen. Um Notfällen Rechnung zu tragen, verzichten wir auf eine private Berechnung des Termins, wenn uns ein ärztliches Attest vorliegt. Diese Regelung erkennen Sie bei Ihrer Anmeldung in unserer Praxis durch Ihre Unterschrift als verbindlich an. Es ist nicht möglich, ausgefallene Termine mit den Krankenkassen abzurechnen; dies wird von den Krankenkassen als Betrug bewertet.
Beispiel:
Sie haben einen Termin für Allgemeine Krankengymnastik mit uns für Dienstag, 09:00 Uhr vereinbart.
Am Tag davor erfahren Sie um 16:30 Uhr, dass Sie einen wichtigen Kundentermin am Dienstag um 09.00 Uhr wahrnehmen müssen. Sie rufen uns an, um den Termin für Dienstag Morgen abzusagen. Wir können den Termin jedoch nicht mehr anderweitig vergeben und stellen Ihnen den ausgefallenen Termin mit dem Tarifbetrag der Krankenkasse in Rechnung.
Wir bitten Sie um Ihr Verständnis, dass wir uns an diese verbindlichen Regelungen halten müssen.
Weiterführende Informationen / Links zum Thema:
Heilmittelrichtlinie im Wortlaut (Download als pdf ist hier möglich)
Zuzahlungspflicht für Heilmittel (SGB V §32)